包　括　委　任　状　提　出　書

                                                　（令和　　年　　月　　日）

　　　特許庁長官　　　　殿

１　提出者

　　　　識別番号
　　　　
　　　　郵便番号
　　  住所又は居所   

  　　　氏名又は名称  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　      　　　　　　　            　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（国籍）

２　選任した代理人

識別番号
  　　　
  　　　住所又は居所   

  　　　氏名又は名称

　（３　代理人）

（識別番号）
  　　　
　　　　（住所又は居所）   

  　　　（氏名又は名称）                    
  　　　

　　４　提出物件の目録
包括委任状　　　　　　　　　1通