包 括 委 任 状 取 下 書

                                             （令和　　年　　月　　日）
　　　特許庁長官　　　　殿

１　包括委任状番号

２　提出者
　　　　識別番号　　　　　
　　　　郵便番号　　　　　
　　  
住所又は居所  　　
  　　　
氏名又は名称  　　
  　　　
（代表者）　　　　　　　　　

　（３　代理人）
（識別番号）　　　
　　　　（住所又は居所）  
  　　　
（氏名又は名称）  　　　　　     

　（４　提出物件の目録）

（代理権を証明する書面　　　　　　　　　1通）