予納された見込額からの残余の額の返還請求書
　
                                            （令和　　年　　月　　日）
　　特許庁長官　　　　殿

１　予納台帳番号　　　

２　返還請求者（予納者）

　　　識別番号　　　　
　　　住所又は居所    
　
氏名又は名称  　
　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　電話番号
　
３　返還請求金額（残余の額）　　　　　　　　　円

４　返還金の振込先

金融機関名　　　　　　　　　　（金庫）　　　　　　　　支店

口座番号（普通、当座）　　

フリガナ　　　

口座名義人