予 納 届 取 下 書

                                           　 （令和　　年　　月　　日）
  　　
特許庁長官　　　　殿

  １　予納台帳番号　　

  ２　予納者

　  　　識別番号      

　  　　住所又は居所　

　  　　氏名又は名称  

　  　　（代表者）