包　括　委　任　状　提　出　書
                                                　（令和　　年　　月　　日）

　　　特許庁長官　　　　殿

１　提出者
　　　　識別番号
　　　（郵便番号（国内の場合））
　　  住所又は居所   

  　　　氏名又は名称  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　    （代表者名（法人の場合））
  　　　　　　　            　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（国籍）
　　　　（法人の法的性質（在外（外国）法人の場合））
　　　　（連絡先（電話番号））

２　選任した代理人
識別番号
  　　　（住所又は居所（識別番号記載の場合不要））   
  　　　氏名又は名称

　（３　代理人　）
（識別番号）
  　　　（住所又は居所）   
  　　　（氏名又は名称）                    
  　　　（連絡先（電話番号））

　　４　提出物件の目録
包括委任状　　　　　　　　　1通　　

（※包括委任状に記載の代理人全員を選任した代理人の欄を繰り返して記載してください。
また、「３代理人」欄がない場合には包括委任状番号通知は提出者に通知いたします。
添付の包括委任状には日付、住所・居所、氏名・名称（法人にあっては代表者名）を
記載してください。日本語の訳文を添付する場合、原文を正確に訳してください。本提
出書には印鑑証明書の添付は不要です。）